東方網(wǎng)11月12日消息：據(jù)《新聞晨報》報道，《上海市職工基本醫(yī)療保險辦法》(以下簡稱新《辦法》)日前公布，與已經(jīng)實(shí)施的《上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法》相比，新《辦法》按照《社保法》的規(guī)定，刪除了城鎮(zhèn)戶籍的限制，將參保對象從原來的城鎮(zhèn)戶籍人員擴(kuò)大至所有繳費(fèi)人員。
“2008年規(guī)定的統(tǒng)籌基金的最高支付限額為8萬元，2011年調(diào)整為28萬元，2013年提高至34萬元。”市醫(yī)保辦相關(guān)人士解釋說，新《辦法》則規(guī)定為“統(tǒng)籌基金最高支付限額，應(yīng)當(dāng)根據(jù)基本醫(yī)療保險水平與本市經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平相適應(yīng)、保持基本醫(yī)療保險待遇合理梯度和提高醫(yī)療資源使用效率的原則，適時進(jìn)行調(diào)整”。
新《辦法》同時明確，具體調(diào)整方案由市人力資源社會保障局會同有關(guān)部門研究、論證并報市人民政府同意后公布執(zhí)行。“原則性的規(guī)定，有利于適時調(diào)整，更切合實(shí)際。”市醫(yī)保辦相關(guān)人士表示。
在用人單位繳費(fèi)比例方面，《上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法》規(guī)定用人單位繳費(fèi)的比例為12％，此次新《辦法》將其調(diào)整為9％，個人繳費(fèi)的比例沒有變動。
同時，新《辦法》根據(jù)《社保法》的規(guī)定，將不予支付的情形調(diào)整為:應(yīng)當(dāng)從工傷保險基金中支付的；應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；在境外就醫(yī)的等四種情形。
另外，新《辦法》對于靈活就業(yè)人員的基本醫(yī)療保險的對象更加具體化。
新在哪里
■職工基本醫(yī)保適用范圍
《上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法》:適用于本市范圍內(nèi)的城鎮(zhèn)企業(yè)、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會團(tuán)體和民辦非企業(yè)單位及其職工的基本醫(yī)療保險與相關(guān)管理活動。新《辦法》:適用于本市行政區(qū)域內(nèi)的企業(yè)、事業(yè)單位、國家機(jī)關(guān)、社會團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位和有雇工的個體工商戶及其職工的基本醫(yī)療保險與相關(guān)管理活動。
■統(tǒng)籌基金最高支付限額
《上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法》:統(tǒng)籌基金的最高支付限額為70000元。
新《辦法》:統(tǒng)籌基金的最高支付限額為34萬元。基本醫(yī)療保險繳費(fèi)比例、門急診自負(fù)段標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)籌基金和附加基金的支付比例、統(tǒng)籌基金最高支付限額，應(yīng)當(dāng)根據(jù)基本醫(yī)療保險水平與本市經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平相適應(yīng)、保持基本醫(yī)療保險待遇合理梯度和提高醫(yī)療資源使用效率的原則，適時進(jìn)行調(diào)整。具體調(diào)整方案最終經(jīng)過市人民政府同意后將公布執(zhí)行。
■不予支付醫(yī)療費(fèi)用情形
《上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法》:(一)職工在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)、配藥或者在非定點(diǎn)零售藥店配藥所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；(二)職工就醫(yī)或者配藥時所發(fā)生的不符合基本醫(yī)療保險診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施、用藥范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用；(三)職工因自殺、自殘、斗毆、吸毒、醫(yī)療事故或者交通事故等所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；(四)國家和本市規(guī)定的其他情形。
新《辦法》:(一)應(yīng)當(dāng)從工傷保險基金中支付的；(二)應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；(三)應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；(四)在境外就醫(yī)的。
■靈活就業(yè)人員相關(guān)規(guī)定
《上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法》:未作規(guī)定。
新《辦法》:本市無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫(yī)療保險的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員參加職工基本醫(yī)療保險的，可以設(shè)置享受醫(yī)療保險待遇的等待期。等待期屆滿后，參保人員按照本辦法規(guī)定，享受相應(yīng)的基本醫(yī)療保險待遇。
責(zé)任編輯：宋妍
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